Sonntag, 13. März 2011

Nierensymposium: Leben ohne neue Niere

Dies ist die Zusammenfassung eines Symposiums über Nierentransplantation, welches bereits im Oktober letztes Jahr stattgefunden hat. Ich hatte meinenÄrzten diese lange Zusammenfassung zur Korrektur vorgelegt, um keinen Mist zu veröffentlichen. Allerdings haben sie mich laufend vertröstet. Eigentlich sollte das Ganze schon vor Weihnachten hier eingestellt werden. Damit es jetzt nicht noch Ostern wird, habe ichmich entschlossen, nicht mehr länger auf die Korrektur meiner Ärzte zu warten. Daher bitte ich, mir eventuelle Fehler zu melden. "Anonym" wird geblockt, da hier soviel Spams in die Kommentarliste geschrieben wird.
Um gleich ein Guttenberg-Syndrom zu vermeiden: Außer die letzten paar Sätze ist NICHTS von mir. Ich habe die Vorträge aufgezeichnet, die Tonaufzeichnungen exzerpiert und dann nach meinem Verständnis niedergeschrieben. Die Referenten werden nicht erwähnt, da ich die Aussagen nach Themen und nicht nach Referaten sortiert habe, und so die Aussagen zu sehr ineinander verzahnt sind. Für Unrichtigkeiten bin daher ich verantwortlich. Das Geschriebene ist also nicht der neueste Schrei und nicht der Weisheit letzter Schluß, soll aber zum Nachdenken und daraus resultierendem Handeln anregen.

Nun wüänsche ich Euch viel Geduld und Muße beim Durchlesen des folgenden Textes. Euer Steinböckle.

Am 22. und 23. Oktober 2010 fand ein Symposium mit dem Titel „Leben ohne neue Niere“ zum Thema „Transplantation als gesellschaftliche Herausforderung“ statt. Organisiert wurde das Symposium von der Ullrich-Gessler-Stiftung, bennant nach dem Begründer des Lehrstuhles der Nephrologie an der med. Fakultät der Uni Erlangen-Nürnberg anlässlich seines 20. Todestages.
In diesem interdisziplinären Austausch, der unter anderem auch durch die Lebendnierenspende von Frank-Walter Steinmeier an seine Frau angestoßen wurde, sollten die medizinischen, ethischen, religiös-philosophischen und ökonomischen sowie juristischen Fragen erörtert werden, die sich im Zusammenhang mit Organspende und deren Regelung angesichts des Organbedarfes und der Organknappheit auftun. Im Zuge der Umsetzung einer EU-Richtlinie bis zum Jahre 2012 im Hinblick auf die gesetzliche Regelung der Organspende sind keine tiefgreifenden Veränderungen in bezug auf das deutsche Transplantationsgesetz erforderlich, dennoch legt die derzeitige Situation nahe, sich Gedanken über tiefgreifendere Veränderungen im Transplantationsgesetz zu machen. Hierzu ist es sinnvoll, sich die Rahmengesetzgebung im internationalen Vergleich anzusehen.
Was den medizinischen Fortschritt angeht, stellt die Organtransplantation heutzutage ein beherrschbares Risiko dar. Somit verlagern sich ihre Probleme zunehmend auf die gesellschaftliche Ebene. Im Jahre 2009 warteten 12000 Menschen auf ein Spenderorgan. Verpflanzt wurden hingegen 4700 Organe. Während diese Maßnahme für viele Patienten die letzte Möglichkeit darstellt, steht bei Menschen mit Niereninsuffizienz zumindest eine maschinelle Ersatztherapie zur Verfügung.
Trotz einerseits der Dringlichkeit auf der medizinischen Seite bleiben andererseits noch viele ethische Fragen offen, so wird beispielsweise eine „Reanimation der Hirntoddebatte“ gefordert. Als im Jahr 1997 das Transplantationsgesetz entworfen wurde, war gerade die Hirntod-Diskussion neu entfacht worden aufgrund des Erlanger Babys, das von einer hirntoten Mutter ausgetragen wurde. Obwohl der Hirntod seitens der Bundes-Ärztekammer definiert ist, sind heute noch viele Menschen verunsichert und daher zurückhaltend beim Thema Organspende.
Transplantiert werden können: Herz, Lunge, Leber, Bauchspeicheldrüse, Nieren, aber auch Gewebe wie: Hornhäute und Haut. In Deutschland wird die Organvergabe durch die DSO (Deutsche Stiftung Organspende) koordiniert, die aus dem Kuratorium für Heimdialyse (KfH) hervorgegangen ist. Deutschland gehört zum Eurotransplantgebiet, das 120 Millionen Menschen einschließt.
Die Entwicklung der Transplantationszahlen innerhalb der letzten 10 Jahre sind vordergründig zunächst negativ, insbesondere bei Pankreas, Herz und Lunge. Bei Niere und Leber hingegen steigen die Zahlen eher an, was jedoch bei der Niere mit der Zunahme an Lebendspenden, die 20% aller Nierenspenden ausmachen, begründet ist, deren Tendenz steigend ist.
Bei Gegenüberstellung der Anzahl an Transplantationen mit der an auf die Liste aufgenommenen Patienten zeigt sich die Problematik deutlich. Jährlich versterben 1000 Patienten, für die es keinen oder nur eingeschränkten maschinellen Ersatz gibt, auf der Warteliste. Bei Nierenkranken gibt es zwar die Dialyse, doch hierdurch wird die Dynamik auf der Warteliste noch deutlicher sichtbar, da weniger Menschen transplantiert werden als neue auf die Liste hinzukommen, die dadurch immer länger wird.
Deutschlandweit gibt es ca. 60 000 Dialysepatienten. Die Kriterien, unter denen jemand auf die Warteliste aufgenommen werden kann, sind nicht klar festgelegt. Besonders engagierte Zentren erreichen eine Listung von mehr als 1/3 ihrer Dialysepatienten. Hochgerechnet auf die deutsche Gesamtzahl wären dies 20 000 Patienten, zurückhaltender ca. 15 000. Tatsächlich sind aber nur 8000 auf der Warteliste, was 12% aller Patienten in Deutschland ausmacht und somit die Hälfte der Anzahl der Patienten darstellt, die beispielsweise in den USA üblicherweise auf die Warteliste gesetzt werden. Studien aus den USA zeigen, dass entgegen früherer Annahmen auch Diabetiker und stark Übergewichtige von einer Transplantation profitieren, was die Gruppe der transplantablen Dialysepatienten noch vergrößert.
Da also in Deutschland weniger Patienten für eine Transplantation angemeldet sind als sein könnten, wobei die Gründe hierfür nicht transparent sind, wird die Problematik der Wartelisten noch kraß unterschätzt. Die Wartezeiten in Deutschland werden nicht systematisch erfasst.
Mehr als 50% der Dialysepatienten in Deutschland warten länger als 66 Monate, also länger als 5,5 Jahre auf eine Spenderniere. Betrachtet man nur die Patienten unter 65 Jahre klettert die Zahl auf 74 Monate, mehr als 6 Jahre. Durch die altersabhängige Vergabe bei Menschen über 65 Jahre im Rahmen des Programmes „Old-for-Old“ ist bei dieser Patientengruppe die Wartezeit kürzer. Im Anbetracht dessen, was die Wartezeit für den einzelnen Patienten bedeutet, nämlich eine zunehmende Verschlechterung der Lebensqualität mit unter Umständen eingeschränkter beruflicher Tätigkeit und schrittweisem Ausschlußaus dem gesellschaftlichen Leben sowie die Verringerung der Lebenserwartung, ist die Frage der altersabhängigen Verteilung auch hinsichtlich des Gerechtigkeitsaspektes von hoher ethischer Relevanz. Diskutiert werden müssen hier auch nicht ausreichend festgelegte Verteilungsstandards. Schwer vereinbar sind die Kriterien Dringlichkeit und Erfolgsaussichten. Würde gemäß der Erfolgsaussichten transplantiert, müssten jüngere Patienten zuerst ein Transplantat bekommen. Je jünger ein Patient ist, desto größer sind die Erfolgsaussichten, und je länger die Wartezeit, umso schlechter ist die Prognose bei Transplantation, und dies gilt sowohl für Leichenspenden als auch für Lebendspenden. Die unmittelbaren Vergiftungserscheinungen werden zwar an der Dialyse behoben, jedoch entstehen Langzeitschäden wie Herz-Kreislauf-Probleme, wobei die Gefäße an der Dialyse schneller altern und durch Verkalkung so hart werden wie die sie umgebenden Knochen, was eine Transplantation zunehmend schwieriger macht. Vergleicht man die transplantationsfähigen Dialysepatienten mit denen, die ein Organ erhalten haben, ist zwar bedingt durch das Operationsrisiko die Sterblichkeit unmittelbar nach der Transplantation höher, sie sinkt aber 100 Tage nach der Transplantation ab, und nach einem Jahr beträgt sie nur noch ein Drittel der Sterblichkeit im Vergleich zu den Dialysepatienten auf der Warteliste.
Die Frage der Wartezeit ist auch verknüpft mit der Organqualität. Bedingt durch die Verbesserungen in der Intensivmedizin werden Unfallopfer heute häufiger gerettet. Somit stehen weniger Organe von jungen und gesunden Spendern zur Verfügung sondern zunehmend die von Menschen über 55, die an Hirnblutungen gestorben sind, wobei dann oft auch die Nieren Vorschäden aufweisen. Im Hinblick auf die bereits erwähnten Spätfolgen durch lange Jahre an der Dialyse muß daher oft spät in der Nacht und unter Zeitdruck mit dem Patienten abgewogen werden, ob man einem lange wartenden Dialysepatienten lieber ein vorgeschädigtes Organ transplantiert oder mit dem Risiko weiterer Langzeitschäden doch noch weiter auf ein qualitativ besseres Organ wartet. Die Qualität eines Organes ist mit entscheidend für die Lebenserwartung, dies gilt sowohl für ältere als auch für jüngere Patienten. Empfänger von Lebendspenden haben eine bessere Prognose als die von Leichenspenden, jedoch gleicht sich dies mit zunehmender Länge der Wartezeit an. Die beste Prognose haben diejenigen, die bereits vor Beginn der Dialysepflichtigkeit, also präemptiv durch eine Lebendnierenspende transplantiert werden.
Die erste erfolgreiche Nierentransplantation, die im Jahr 1954 durchgeführt wurde, war eine Lebendnierentransplantation bei eineiigen Zwillingen. Somit war auch das Problem der Abstoßung nicht gegeben, denn damals verfügte man noch nicht über die Mittel, das Immunsystem zu unterdrücken. Heutzutage stehen eine größere Anzahl an Immunsuppressiva zur Verfügung, die in ihrer Verträglichkeit immer nebenwirkungsärmer werden. Der Signalweg, wie eine Zelle als fremd erkannt und abgestoßen wird, ist weitestgehend erforscht, und es gibt Medikamente, die an allen Punkten dieses Signalweges ansetzen können.
Die Probleme liegen heute mehr auf gesellschaftlicher, organisatorischer und juristischer Ebene. So gibt es in Deutschland 1300 Krankenhäuser mit Intensivstation, von denen nur 45-47%, also weniger als die Hälfte, einmal im Jahr Kontakt mit der DSO aufnehmen und sich so an der Identifizierung von Organspendern beteiligen. Hier müsste eine diesbezügliche gesetzlich verankerte Verpflichtung eingefordert und die Logistik in den Krankenhäusern verbessert werden.
Auf Seiten der Empfänger bedarf es transparenter Kriterien zur Aufnahme auf die
Warteliste. Bisher hängen, überspitzt formuliert, die Transplantationschancen vom Zentrum
ab, was von Wohnortnähe und Kostenübernahme der Taxifahrten zum Zentrum beeinflusst
wird, und somit „bestimmt der Taxifahrer“ mit, wer transplantiert wird
Auch die Aufklärung über Organspende muuß neu überdacht werden. Werden die
Möglichkeiten der Information in den Medien ausreichend genutzt, um die Menschen
anzusprechen? Sind die Aktivitäten auf diesem Gebiet ausreichend gut koordiniert? Ist es
sinnvoller, die Aktivitäten regional zu koordinieren und anzupassen, oder sollten sie
zentralisiert aus einer Hand koordiniert werden?
Die Art der Aufklärung und Information wirkt sich auch auf die Spendebereitschaft aus. Die Grundstimmung in der Bevölkerung ist eher zugunsten der Transplantation, 67% . Dennoch haben nur 17% einen Organspendeausweis, und jedes dritte Gespräch mit Angehörigen führt zu einem Scheitern der Organspende, da kein Spenderausweis vorhanden ist, und sie in der Situation, in der sie um einen unmittelbar verstorbenen Angehörigen trauen, mit der Frage der Organspende überfordert sind. Somit ist durch die momentan gültige erweiterte Zustimmungslösung indirekt vom Gesetzgeber festgelegt, dass Nicht-Spenden die Normalität ist. Es stellt sich die Frage, ob hier die Widerspruchslösung, bei der jeder automatisch Spender ist, der nicht zu Lebzeiten schriftlich eine Organspende abgelehnt hat, die bessere Alternative ist.
Auch die Absicherung der Lebendspender muß geklärt werden. Eine Vergütung ist zwar keine ethisch unproblematisch vertretbare Lösung, aber die Absicherung vor selten vorkommenden Risiken sollte diskutiert werden.
Eine dritte Gesetzesvariante könnte die Dokumentationspflicht darstellen. So wird in den USA beispielsweise im Führerschein dokumentiert, ob jemand Organspender sein möchte oder nicht. Wer spenden will, erhält einen roten Sticker. Bei Erneuerung des Führerscheines wird die Entscheidung zur Organspende jedes Mal wieder abgefragt. Somit erreicht die Zahl von Organspendern die Höhe von 70-80% der Bevölkerung.
Vergleicht man die Spendebereitschaft auf internationaler Ebene, kann festgestellt werden, dass es keinen Zusammenhang zwischen der Diskussion über Organspende und der Höhe der Spendebereitschaft gibt. So werden in den skandinavischen Ländern und den Niederlanden hohe Umfragewerte hinsichtlich der Spendebereitschaft erzielt, die Organspenderaten sind jedoch niedrig. In Portugal und Spanien ist das Wissen über Organspende und das Organspendegesetz im Gegensatz zu Deutschland, wo 28% das Transplantationsgesetz kennen, gering, dennoch werden in diesen beiden Ländern die besten Werte bei der Organtransplantation erzielt. Seit Einführung der Widerspruchslösung in Spanien ist die Zahl der Transplantationen um 25-30% gestiegen.
Wegen des guten Angebotes werden in Spanien die wenigsten Organe auch verwendet. Der Erfolg einer Transplantation hängt entscheidend davon ab, wie viele Organe insgesamt zur Verfügung stehen. Die hohen Transplantationszahlen lassen sich auch durch eine bessere Infrastruktur und durch höhere finanzielle Investitionen erklären. In Spanien existiert für 160 Krankenhäuser ein einziger Träger, nämlich das spanische Gesundheitssystem. So können Verordnungen schneller auf alle Ebenen und zu jeder einzelnen Einheit gelangen. In Deutschland hingegen gibt es zu viele einzelne Träger der 1400 Krankenhäuser. In Spanien gibt es zehnmal mehr regionale und Inhouse-Koordinatoren als in Deutschland, die erfolgsabhängig bezahlt werden, im Gegensatz zu Deutschland, wo nur in Bayern eine Aufwandsentschädigung für den Transplantationsbeauftragten vorgesehen ist. In Spanien wird in allen Intensivstationen ein Hirntodscreening durchgeführt und es besteht intensiver Kontakt zum Transplantationskoordinator, der sich kontinuierlich fortbildet. Für eine Multiorganentnahme stehen in Spanien 6000 Euro zur Verfügung, im Gegensatz zu Deutschland, wo nur 3300 Euro gezahlt werden, und hier noch 1500 Euro Miete für den Operationssaal weggerechnet werden müssen. Neben der noch sehr verbesserungswürdigen personellen und Ressourcensituation in deutschen Krankenhäusern bedarf es auch noch einer stärkeren Aufklärung des Personales über Transplantation, was auch mehr durch die Klinikleitung unterstützt werden müsste. Die Aufgabe eines Transplantationsbeauftragten besteht somit auch darin, zum einen ein stärkeres Bewusstsein dafür im gesamten Krankenhaus zu schaffen und sozusagen „Werbung“ zu machen. Er ist zum anderen zuständig für den Kontakt mit dem Transplantations-Zentrum und für die Organisation der Organentnahme. Außerdem koordiniert er die interdisziplinäre Betreuung der Angehörigen und hat somit ein vielfältiges Aufgabengebiet. Neben Bayern gehen immer mehr Bundesländer dazu über, diesen zusätzlichen Arbeitsaufwand zu honorieren.
Weitere Faktoren, die in Deutschland zu niedrigeren Transplantationszahlen führen, sind zum
einen die mangelnde und nicht zielgruppenorientierte Koordination der
Öffentlichkeitsarbeit, zum anderen entsteht Verunsicherung, da keine klare Haltung zur
Widerspruchslösung deutlich gemacht wird. Die DSO vertritt abgesehen von Bayern und der
Region Nordost keine einheitliche Meinung zur Widerspruchslösung. Auf dem 110. Ärztetag
sprach sich der BÄK gegen die Widerspruchslösung aus, bevor nicht alle anderen
Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Ein Gutachter der IPPNW (Ärzte gegen Atomkraft) schrieb
an den Bundestag, dass in der Bevölkerung keine Akzeptanz für die Widerspruchslösung und
somit auch kein Handlungsbedarf
bestehen würde. Beim Ärztetag 2010 sprachen sich die Delegierten dann für die
Widerspruchslösung aus, sowie die Deutsche Transplantationsgesellschaft. Der nationale
Ethikrat hatte bereits vor zwei Jahren ein Stufenmodell mit Elementen der
Widerspruchslösung vorgeschlagen.
Bei einer Umfrage, die die Techniker Krankenkasse 2008 in Bayern durchführte, sprach sich
die Mehrheit dafür aus, dass jeder automatisch Organspender sein sollte, sofern er nicht zu
Lebzeiten widersprochen hat.
Eine weitere Umfrage in der Bevölkerung ergab folgende Ergebnisse:
Zu der Frage, welche Maßnahmen die Organspenderzahlen erhöhen würden, waren 50% für mehr Aufklärung und für die Widerspruchslösung. Ein Drittel ist der Meinung, dass nur derjenige ein Spenderorgan erhalten sollte, der auch selbst zur Organspende bereit sei. 17-18% schlagen finanzielle Anreize vor, und 14% sprechen sich gar für einen kontrollierten Organhandel aus.
Dahingegen spiegeln jüngste Umfrageergebnisse auch die Angst vor Missbrauch und Manipulation des Körpers wieder. So fürchten 47% der Bevölkerung, den Missbrauch durch Organhandel, und ebenso viele befürchten, dass im Falle ihrer Organspende die Ärzte nicht mehr alles für sie tun würden. 70% sind bereit, ein Organ anzunehmen. Die hier genannten Befürchtungen werden jedoch durch die Widerspruchslösung nicht beseitigt. Allerdings zeigen Untersuchungen, dass ein Hirntoter eher zum Organspender wird, wenn die Widerspruchslösung eingeführt wird. Allerdings ist das Spenderpotential verringert wegen der Verbesserungen in der Intensivmedizin. Dies hängt wiederum vom Bundesland ab, da die einzelnen Bundesländer unterschiedliche Schwerpunkte in Hinblick auf die Versorgungsqualität bei einzelnen Erkrankungen haben. Auch ist die Anzahl der Verkehrstoten von Bundesland zu Bundesland verschieden, sowie die Sterblichkeitsrate bei Hirnblutungen, die in Ostdeutschland höher ist. Hinsichtlich der Vorgehensweise am Lebensende bestehen ebenfalls bundeslandabhängige Unterschiede, was den Therapieabbruch angeht.
Spanien hat zum Beispiel auch deshalb eine höhere Spenderrate, da dort die Anzahl der Verkehrstoten um 50% höher ist. In Deutschland ist diese im Vergleich zu 1970, wo es noch 20000 Verkehrstote gab, auf heute 4000 gesunken. Amerika hat die meisten Verkehrstoten, und 30000 Menschen sterben jährlich an Schussverletzungen. Aber auch in den USA ist die hohe Anzahl an Spendern nicht zuletzt durch eine bessere Koordination begründet. Neben der Yes-or-No-Regelung im Führerschein hat eine Region in den USA so viele finanzielle Ressourcen und Transplantationskoordinatoren wie in Deutschland die gesamte DSO.
Die Übernahme eines Systemes von einem anderen Land geht nie Eins zu Eins, sondern sie muß an die Verhältnisse des jeweiligen Landes angepasst werden. In Deutschland bestehen zwar noch viele Schwächen im System, doch weist es sich durch eine hohe medizinische Kompetenz und Spezialisierung sowie durch differenzierte Kompetenzzuweisung aus. Diese Gegebenheiten erfordern die Entwicklung eigener kreativer Lösungen. Nur so kann das auch im internationalen Vergleich erworbene Wissen umgesetzt und angewendet werden. Dies gilt auch im Hinblick auf eine Änderung im Transplantationsgesetz.
Was sind die Ziele eines Transplantationsgesetzes?
Hier wird zwischen einem formellen und einem materiellen Ziel unterschieden.
Das formelle Ziel ist die hinreichend präzise, rechtsstaatlichen Anforderungen genügende gesetzliche Regelung der Organtransplantation.
Das materielle Ziel sucht den angemessenen Ausgleich der sich gegenüberstehenden Interessen und beinhaltet die Förderung der Bereitschaft zur Organspende.
Die Frage ist nun, ob im Organtransplantationsgesetz die Transplantation in hinreichender Weise geregelt ist. Die Voraussetzungen der Organentnahme wurden intensiv diskutiert. Zum einen stand die Entscheidung zwischen erweiterter Zustimmungslösung und der Widerspruchslösung zur Debatte. Zum anderen führte die Diskussion über das Hirntodkonzept zu den §§ 3 und 5 des Transplantationsgesetzes. Somit ist die detaillierte Regelung der Organentnahme formell nicht zu beanstanden.
Was die Allokation der Organe, also ihre Verteilung angeht, weist das Transplantationsgesetz eine erheblich geringere Regelungsdichte auf. So wird bei der Regelung bezüglich der Aufnahme in die Warteliste und der Entscheidung hinsichtlich der Organvermittlung auf den medizinischen Stand der Wissenschaft verwiesen und damit die Entscheidung den Ärzten überlassen.
Bei der Aufnahme in die Warteliste stehen sich die Kriterien Notwendigkeit und Erfolgsaussichten gegenüber. Die Vermittlungsentscheidung kann entweder nach dem Kriterium der Dringlichkeit oder nach der Erfolgsaussicht getroffen werden. Die Regelungen werden laut dem Transplantationsgesetz erst durch die Richtlinien der Bundesärztekammer konkretisiert. Dies halten einige Juristen für nicht verfassungskonform sondern für eine Verletzung des Bestimmtheitsgebotes. Der Verweis auf die medizinische Wissenschaft ist keine klare Regelung. So werden beispielsweise Dringlichkeit und Erfolgsaussichten genannt, wobei aber noch viele andere nicht genannte Kriterien bestehen. Fernerhin ist nicht klar festgelegt, welches Kriterium vorrangig ist.
Auch die Frage der Wartezeit ist nicht eindeutig geregelt, zum Beispiel, inwieweit Nachteile bei den Vermittlungschancen ausgeglichen werden müssen, oder ob Kinder bevorzugt behandelt werden sollten. Diese Punkte sind zwar in den Richtlinien der BÄK enthalten, aber somit hätte die BÄK die Legitimation, über diese Fragen und somit über Leben und Tod zu entscheiden. Die Begründung, dass es sich hier um medizinische und nicht um juristische Fragen handelt, die nur mit medizinischem Sachverstand behandelt werden können, wird von Juristen folgendermaßen widerlegt: Es handelt sich hier nicht um medizinische sondern um normative Fragen, und normative Fragen mit Auswirkungen dieser Tragweite sind wesentliche Fragen. Hier wird auf die Wesentlichkeitstheorie des Bundesverfassungsgerichtes hingewiesen, nach der wesentliche Fragen vom demokratisch legitimierten Gesetzgeber entschieden werden müssen. Es werden auch in anderen Bereichen normative Fragen medizinisch verbrämt, um sie nicht offen als normative Fragen diskutieren zu müssen, da Politik und Gesellschaft mit solchen Verteilungsentscheidungen überfordert sind. Zu Deutsch: Fragen, die gesellschaftlich und juristisch nicht eindeutig geklärt werden können, werden der Entscheidung der jeweiligen Fachleute überlassen.
Verfassungsrechtler sind jedoch der Ansicht, der Bestimmtheitsgrundsatz verwehre es dem Gesetzgeber, dass man sich aus Bequemlichkeit oder Scheu vor politischen Entscheidungen auf Formelkompromisse zurückzieht
Allerdings handelt es sich hier um eine Gemengelage von normativen und empirischen Fragen, was die Kompetenzzuweisung an die BÄK wiederum rechtfertigt. Die Lösung bestünde darin, die normativen Fragen zu regeln und die verbleibenden Punkte der BÄK zu überlassen, da es verfassungsrechtlich vertretbar ist, Entscheidungen im Detail einem Fachgremium anheim zu stellen. Dieses sollte jedoch nicht nur aus Medizinern bestehen sondern sich interdisziplinär zusammensetzen. Das Transplantationsgesetz sieht vor, bei der Erarbeitung der Richtlinien Juristen, Patienten- und Angehörigenvertreter angemessen zu beteiligen.
Die Kriterien hinsichtlich der Vermittlungsentscheidungen sollten stärker gesetzlich hervorgehoben werden. Wie bereits erwähnt, müssen die Anrechnung der Wartezeiten, der Ausgleich schlechterer Vermittlungschancen sowie die Bevorzugung von Kindern genauer festgelegt werden. Hier ist es schwierig, Rechtsschutz zu erlangen, was zu einer Verletzung der Rechtsweggarantie führt. In formell-rechtsstaatlicher Hinsicht weist die Vermittlung von Organen daher noch Mängel auf. Hier besteht Nachbesserungsbedarf im Hinblick auf eine Rechtsschutzmöglichkeit.
Bei der Frage, ob man sich für die erweiterte Zustimmungslösung oder die Widerspruchslösung entscheidet, ist zu berücksichtigen, dass sich zwei Interessen gegenüberstehen: zum einen die Verbesserung des Gesundheitszustandes des Empfängers und auf der anderen Seite das postmortale Persönlichkeitsrecht, welches die Befugnis umfaßt, über die Verwendung des eigenen Körpers nach dem Tode zu bestimmen. Was ist hier das höherwertige Interesse? Oder muß die Organentnahme überhaupt von der Zustimmung abhängen, da Leben höherwertig ist als das postmortale Persönlichkeitsrecht? Hier muß nicht nur das Gewicht zweier sich gegenüberstehender Interessen abgewogen werden, sondern der Empfänger begehrt die Solidarität des potentielleln Spenders. Es besteht aber in Deutschland eine individualistische Rechtsordnung und Solidaritätspflicht nur in sehr engen Grenzen, und der Zwang zur Organspende wird europaweit abgelehnt. Die Widerspruchslösung beinhaltet aber nicht den Zwang zur Organspende. Somit ist die Frage, ob Organspende von der Einwilligung oder vom fehlenden Widerspruch abhängig gemacht werden soll, nicht beantwortet, denn beide Regelungen respektieren die Entscheidungsautonomie. Die Entscheidung zwischen diesen beiden Varianten ist nicht verfassungsrechtlich vorgeschrieben sondern obliegt dem demokratisch legitimierten Gesetzgeber. Die Entscheidung für die erweiterte Zustimmungslösung ist ein Kompromiß zwischen Widerspruchs- und Zustimmungslösung. Jedoch sind die Angehörigen im Todesfall mit dieser Entscheidung überfordert, so dass 1/3 sich gegen eine Organentnahme entscheidet.
In Anbetracht dessen, dass 58% sich „jetzt noch nicht entscheiden wollen“ , und 22% sich
nicht mit dem Tod auseinandersetzen wollen, würde die Widerspruchslösung zu einem
anderen Ergebnis der Transplantationszahlen führen. Da der Anteil derer, die ihre
Entscheidung auf den St. Nimmerleinstag verschieben, höher ist, werden
Aufklärungscampagnen wenig nützen, und somit muß die Last der Befassung mit dem
eigenen Tod denen aufgebürdet werden, die ihre Organe nicht spenden wollen. Dies ist in
Anbetracht des vitalen Interesses der Organempfänger eine vernünftige Interessenabwägung
und führt zur Aufgabe der erweiterten Zustimmungslösung zugunsten der
Widerspruchslösung zum Zwecke der Entlastung der Angehörigen und der angemessenen
Versorgung mit Organen. Es bestehen Bedenken, dass solche Überlegungen zur Abnahme
der Spenderbereitschaft führen, aber dies wird als vorübergehender Effekt eingeschätzt, wobei
die Trägheit der Menschen dazu führen würde, dass sie nicht widersprechen. Die Frage ist,
ob unter der Widerspruchslösung dann überhaupt noch Autonomie besteht, da die
Informiertheit die Voraussetzung für eine autonome Entscheidung ist. Dieses Problem
könnte durch eine
Dokumentationspflicht, beispielsweise im Personalausweis, gelöst werden, bei der ein
gewisser Zwang, nämlich der zu einer
Entscheidung, ausgeübt wird, wobei
dieser aber mit der Autonomie vereinbar ist.
Bleibt nur noch die Frage der Bevorzugung von Kindern und der Dringlichkeit versus Erfolgsaussicht zu klären. Bei Transplantation gemäß Erfolgsaussicht würden nur Jüngere, keine Diabetiker und keine Älteren und auch viele Kinder nicht mehr transplantiert. Diabetologen beispielsweise fordern, dass Diabetiker über 45 ebenfalls bevorzugt transplantiert werden wegen schlechter Überlebenschancen an der Dialyse
Daher besteht die Meinung: Dringlichkeit geht vor Erfolgsaussicht. Dies ist aber in der Praxis schwer durchhaltbar, da zu viele weitere Aspekte zu berücksichtigen sind, daher entzieht sich dies einer gesetzlichen Regelung. Dies ist der Grund, weshalb unser Gesetz so ist, wie es momentan ist.
In Österreich gilt seit 1982 die in der Amtszeit des selbst nierenkranken Bundeskanzlers Kreisky eingeführte Widerspruchslösung. Folgende Punkte sind im österreichischen Transplantationsrecht festgelegt: Es ist zulässig, Verstorbenen einzelne Organteile zu entnehmen, um durch deren Transplantation das Leben eines anderen zu retten und dessen Gesundheit wieder herzustellen. Die Entnahme ist unzulässig, wenn den Ärzten eine Erklärung vorliegt, mit der der Verstorbene (selbst) oder vor dessen Tod (!) ein gesetzlicher Vertreter eine Organspende ausdrücklich abgelehnt hat. Eine Erklärung liegt auch vor, wenn sie in dem beim österreichischen Bundesinstitut für Gesundheitswesen geführten Widerspruchsregister eingetragen ist. Die Entnahme erfolgt erst nach Feststellung des Todes durch einen Arzt. Dieser darf NICHt die Entnahme oder die Transplantation durchführen, sich daran beteiligen oder irgendwie betroffen sein. Andere Passagen unterscheiden sich nicht von der deutschen Regelung. Zuwiderhandlung wird mit Geldstrafen geahndet. Aber auch in Österreich können die Angehörigen selbst dann widersprechen, wenn der Verwandte zu Lebzeiten eine Organspende nicht abgelehnt hat, wenn trifftige Gründe innerhalb der Familie vorliegen.
Es existieren einfache konkrete Empfehlungen des österreichischen Gesundheitsinstitutes
- Die Ablehnung soll zusammen mit den Ausweispapieren aufbewahrt werden oder aus dem Ausweis klar hervorgehen.
- Das Widerspruchsregister befindet sich seit dem 1.1.1995 im Bundesinstitut für Gesundheit.
- Die Ablehnung wird im Register abgefragt.
Es gibt vier Transplantationszentren: Innsbruck, Graz, Linz und Wien. Dies sind im Verhältnis zur Einwohnerzahl von acht Millionen mehr Zentren als in Deutschland. Dort werden mit 50 Leichennierentransplantationen pro eine Million Einwohner jährlich doppelt so viele Nieren transplantiert wie in Deutschland. In Österreich ist nach Einführung der Widerspruchslösung innerhalb von fünf Jahren die Zahl von Organspendern von 5 auf 27 pro eine Million Menschen angestiegen, , in Belgien von 11 auf 40 innerhalb von drei Jahren, in Singapur von 5 auf 30 innerhalb derselben Zeit. Die Widerspruchslösung alleine bewirkt aber eine so hohe Steigerung der Transplantationsrate nicht, sondern die Stärkung der Position all derer, die mit dem Thema Transplantation zu tun haben. Die Krankenhäuser, in denen potentielle Spender liegen erhalten ein angemessenes Budget. Die Anzahl der Koordinatoren wurde erhöht, sowie die Anzahl der non-heart-beating donors.
In jedem Land gibt es somit dementsprechend noch viele andere zusätzliche Faktoren und Bedingungen für bessere Transplantationszahlen. Bevor die Widerspruchsregelung in Österreich eingeführt wurde, wurden zunächst alle Spielräume so weit wie möglich genutzt.
Rechnet man die Anzahl der Transplantierten auf die der Dialysepatienten, so ergibt sich in Östereich folgendes Bild: Letztes Jahr wurden in Österreich 433 Nierentransplantationen durchgeführt. Es gibt ungefähr genauso viele Dialysepatienten wie Transplantierte, im Gegensatz zu Deutschland, wo ein Verhältnis von 75:25% besteht. In der Altersgruppe zwischen 45 und 60 aber auch aufgrund des Old-for-Old-Programmes in der Altersspanne von 65-74 Jahren gibt es immer noch doppelt so viele Dialysepatienten wie Transplantierte. In der Altersgruppe zwischen 1-44 Jahren ist es genau umgekehrt, dort sind doppelt so viele Transplantierte wie Dialysepatienten. Die Steigerung der Anzahl an Nierenspenden ergibt sich aber auch aufgrund der Zunahme der präemptiven Transplantation durch Verwandte, und auch wegen der gesetzlich legalen Möglichkeit der Cross-over-Transplantation, bei der sich zwei Paare finden, und der eine gesunde Partner seine Niere dem Nierenkranken des jeweils anderen Paares spendet, der dieselbe Blutgruppe hat. Dies ist aber zunehmend weniger notwendig, da heutzutage gemäß dem Freiburger Modell auch blutgruppenungleiche Partner sich eine Niere spenden können. Insgesamt ist zu beobachten, dass trotz des Anstieges der Zahl an Dialysepatienten die Zahl auf der Warteliste konstant bleibt, da die Transplantationsbereitschaft seit 1996 zugenommen hat. Vorher standen keine verlässlichen Daten zur Verfügung.
Hinsichtlich der Nutzung aller Spielräume im deutschen Recht vor Änderung des Gesetzes in Richtung Widerspruch bestehen folgende landesrechtliche Spielräume:
1. Benennung der Stellen für die Öffentlichkeitsarbeit
2. Bestimmung über die Zusammensetzung, Verfahren und Finanzierung der Kommission zur Überprüfung der Freiwilligkeit von Lebendspenden
3. Organisatorische Regelung in den Krankenhäusern, insbesondere der Einsatz von Transplantations-Beauftragten. In Bayern ist beispielsweise ein Beauftragter pro Kkrankenhaus verpflichtend.
Seit Juli 2010 gibt es in Bayern ein Pilotprojekt, welches über 18 Monate hinweg wissenschaftlich begleitet wird. Hierbei werden in 14 C- Krankenhäusern, das sind die ohne neurochirurgische Abteilung, strukturverbessernde Maßnahmen durchgeführt. So gibt es beispielsweise eine Zusatzvergütung von 500 Euro. Im Jahr 2009 verzeichnete man deutschlandweit nämlich 24% der Organentnahmen in C-Krankenhäusern, was die Anzahl an Krankenhäusern mit Neurochirurgie teilweise sogar übertraf. Auch die Sensibilität für das Thema Transplantation soll durch eine Inhouse-Koordination verbessert werden. Die Krankenhäuser sollen mindestens einmal jährlich für Ärzte und Pfleger eine Fortbildung durchführen. Bei einer genauen Analyse des Spenderpotentiales sollen monatlich alle Todesfälle auf Intensivstationen erfasst und retrospektiv angesehen werden mit der Frage, ob man nicht hätte an eine Organspende denken können. Auch die Gründe, warum keine Hirntoddiagnostik durchgeführt wurde, sollen ermittelt werden.
Die in diesem Projekt gesammelten Erfahrungen werden hinsichtlich der Wirksamkeit dieser Maßnahmen evaluiert, und es könnten bundesweit flächendeckend Ärzte die Funktion von Inhouse-Koordinatoren in diesen Krankenhäusern übernehmen, um als Ansprechpartner zu dienen. Dieses Projekt wird auch von der DSO unterstützt.
Es kam auch ein Dialysepatient zu Wort, der als Abgeordneter im Bayrischen Landtag tätig ist und schon zweimal transplantiert war. Er beschreibt die Transplantation als „Hochseilakt“ und als „Gratwanderung“, wobei die Dialyse heutzutage wesentlich besser verträglich ist als noch vor Jahren. Er hat zu jeder Zeit, sowohl als Dialysepatient als auch mit Transplantat, voll gearbeitet und ein „kraftvolles“ Leben geführt. Auch er ist der Meinung, dass die Entscheidung für oder gegen eine Organspende weggenommen werden muß vom Intensivbett und vom Angehörigen. Somit ergibt sich eine zeitliche Entzerrung von der Entscheidung zur Organspende und dem Lebensende. In Deutschland gebe es zu wenig Transplantate. Als Politiker konnte er auch die gute Nachricht überbringen, dass die außerbudgetäre Abgeltung der Dialyseleistung weiterhin gewährleistet bleibt.
Im Rahmen einer theologischen Betrachtung der Organspende wurden die folgenden Überlegungen dargebracht. Bei beiden Konfessionen bestand zuerst eine Ablehnung der Organtransplantation, und nach vorsichtiger Zustimmung ist man schließlich nun zu einer Gutheißung der Transplantation gekommen, da sie die Möglichkeit darstellt, aus dem Geist der Nächstenliebe heraus einem anderen zu helfen. Die Voraussetzung hier für ist jedoch die Freiwilligkeit sowie die sichere Feststellung des Todes vor der Entnahme.
Wenn eine Spende aus Nächstenliebe erfolgt, und Nächstenliebe für Christen ja verpflichtend ist, würde das bedeuten, dass dann auch die Organspende verpflichtend wäre? Der moralische Wert jeder Handlung liegt darin, dass sie freiwillig geschieht.
Wie jede andere Tat der Nächstenliebe muß daher auch die Organspende freiwillig sein und ist vom Empfänger nicht einklagbar sondern ein Geschenk.
Dies gilt auch für die post mortem-Spenden, da die Körperteile nicht nur vorübergehend dem Menschen gehören und danach der Gesellschaft zur Verfügung stehen müssen, ungeachtet der Dringlichkeit für den Empfänger. Wie für den Empfänger die existentielle Angewiesenheit auf ein Spenderorgan und der frei gewährte Empfang des Organes kein Gegensatz sind, schließen sich auch auf Seiten des Spenders die moralische Verpflichtung zur Nächstenliebe und die Freiwilligkeit der Organspende nicht aus. Die Spende ist aber nur moralisch wertvoll, wenn sie aus freien Stücken gegeben wurde. Die Grundforderung der Nächstenliebe heißt ja außerdem nicht, dass sie von allen auf die gleiche Art praktiziert werden muß. Für alle gleichermaßen gültig sind nur die grundlegenden negativen Verbote wie „Du sollst nicht töten, nicht stehlen, etc.“ Es werden nur Untergrenzen gesetzt, nach oben hin ist die Grenze der Nächstenliebe offen. Inwieweit Hilfsverpflichtungen wahrgenommen werden, hängt von der Situation und der Begabung des Einzelnen ab. Folglich gibt es so viele Wege der Liebe, wie es Menschen gibt. Das Wissen um die Möglichkeit der postmortalen Organspende fordert den Menschen dazu auf, sich ernsthaft damit zu befassen. Die Entscheidung einfach aufzuschieben ist keine moralisch achtenswerte Alternative. Eine sichere Richtschnur für oder Gegen Organspende bietet die „goldene Regel“, da sie die Perspektive des anderen mit einbezieht und so die Entscheidung nicht einfach ins Belieben des Einzelnen stellt. „Alles, was Ihr von anderen erwartet, das tut auch ihnen.“ Dieses Prinzip ist mehr als nur ein simples „do ut des“. (Ich gebe, damit Du gibst.) Bei ihr wird nicht nur die erwartbare Gegenleistung des anderen zum Maßstab gemacht, sondern es wird ein „Platztausch“ vollzogen: „Was würden wir vom anderen erwarten, wenn wir seiner Hilfe bedürften?“ So wird über einen reinen „Tausch“ hinaus gehandelt. Der Richtungswechsel befähigt uns dazu, die eigenen Handlungsmöglichkeiten von einem moralischen Standpunkt aus zu beurteilen. Zumindest werden die Grenzen des Zumutbaren nicht zu früh gezogen. Auch die ERNSTHAFT erwogene Entscheidung, nicht als Spender zur Verfügung zu stehen, kann genauso ethisch sein, besonders dann, wenn sie getroffen wurde, um beispielsweise die eigenen Angehörigen nicht zu überfordern, solange sie nicht anderen Haltungen wie Gleichgültigkeit oder Gedankenlosigkeit entspringt, die keinen moralischen Respekt verdienen. Die eigene Entscheidung gegen eine Organspende wird problematisch, wenn sie mit dem eigenen heimlichen Gedanken einhergeht, im Falle eines Bedarfes aber dann selbst einseitiger Nutznießer der Organspende zu werden.
Bei der Entscheidung zur Organspende stehen sich zwei gegenläufige Intentionen gegenüber: einerseits erfordert eine moralische Handlung die Freiwilligkeit, aber auch die Dringlichkeit für den Empfänger muß in die Entscheidung einbezogen werden.
Die Zustimmungsregelung erfüllt gut den Aspekt der Freiwilligkeit, schöpft aber nicht die gesamte Spendenbereitschaft in der Bevölkerung aus. die Widerspruchslösung hingegen fordert nicht in ausreichender Weise die freie bewusste Entscheidung des Spenders. Der Vorschlag des damaligen nationalen Ethikrates bestand in einer Informationsregelung. Sie ist keine Unterform der Widerspruchsregelung sondern eine eigene dritte Alternative. Sie sieht ein gewisses Moment des Zwanges zu einer Entscheidung vor, aber dieser Zwang ist gerechtfertigt, da einem Menschen geholfen wird. Im Gegensatz zur Widerspruchslösung ist hier der Respekt der Transplantationsmedizin vor dem Spender gewahrt. Bei der Widerspruchslösung geht man davon aus, dass einem eigentlich alle Organe zur Verfügung stehen, und einige „gehen einem verloren“ durch Organisationsmängel, Unaufgeklärtheit und Widerspruch. Hier wird die Freiheit des Spenders übergangen oder ihm nur eine Minimalform angeboten: „Du kannst ja widersprechen.“ Dies zeigt dem Spender gegenüber wenig Respekt.
Die Verbesserung der Transplantationszahlen durch monetären Anreiz ist aus ethischer Sicht der stärkste Bruch mit der bisherigen Praxis. Eine Organspende muß freiwillig und unentgeltlich gegeben werden. Die Vergütung stellt das Junctim zwischen den beiden Voraussetzungen in Frage. Läßt die unentgeltliche Organspende in jedem Fall immer den zweifelsfreien Rückschluß auf ihre Freiwilligkeit zu? Machen monetäre Vorteile immer den Aspekt der Freiwilligkeit automatisch zunichte? Befürworter sagen sogar, Wenn Spender eine Kompensation aus Gründen annehmen wie Erfüllung eines Wunsches, Ausgleich und Absicherung von Schäden, kann in der monetären Anerkennung ihres FREIWILLIGEN Entschlusses sogar ein Autonomie fördernder Faktor gesehen werden.
Dem Einwand, daß: wenn jeder seine Organe zu freien Marktpreisen anbietet, die finanzkräftigeren einen Vorteil haben, wird mit dem Einwand begegnet, nur einen geregelten Markt zuzulassen, bei dem Gesundheitsorganisationen NICHT aber private Organempfänger das Geld geben. Und das Geld könne ja auch zu uneigennützigen Zwecken verwendet werden, um beispielsweise die Ausbildung der Kinder zu finanzieren.
Ist somit das Verbot des Organhandels durch WHO und nationale Gesetzgebung nur ein kulturelles Tabu? Besteht lediglich eine Instinktive emotionale Abwehr und keine rationalen Gründe?
Warum gibt es dann diese Intuition, dass die unentgeltliche Spende moralisch besser ist?
Das stärkste Argument für den Organhandel ist die Frage, warum ein Mensch in einer freiheitlichen Wirtschaftsordnung alles am Markt anbieten darf, nur die eigenen Organe nicht.
Die Antwort darauf lautet: Weil ihm die Organe seines Körpers nicht in gleicher Weise gehören wie ein Haus, ein Auto, ein Kunstwerk oder ein Aktienpaket, das er zum Gegenstand finanzieller Tauschgeschäfte machen kann.
Das Verhältnis des Menschen zu einzelnen Teilen seines Körpers – nämlich die Organe eines lebendigen Organismus’- ist von grundlegend anderer Art als das zu äußeren Dingen, die nur funktionalen Wert haben. Der Mensch besitzt seinen Körper nicht, er IST sein Körper, er ist sichtbarer Ausdruck seiner Identität. Das Selbstverständnis zum eigenen Körper würde entpersonalisiert, wenn dieser den Charakter einer Ware annimmt. Er verliert in der Wahrnehmung des Anbieters seinen „intrinsischen“ Wert, da er in ein externes Verhältnis zu ihm tritt, der Körper des anderen ist ein potentielles Handelsgut, zu dem kein Verhältnis moralischer Anerkennung mehr möglich ist. Der eigene und der fremde Körper werden „subjektlos“ gedacht, damit sie zum Gegenstand des Tausches fungieren können. Somit sollte das Verbot finanzieller Anreize zur Organspende nicht aus Furcht vor Missbrauch aufrecht erhalten bleiben, sondern aus Achtung, die dem Körper des Menschen als Ausdruck seines „leibhaften Subjektseins“ gebührt. Das Verbot ist zwar paternalistisch, aber es dient zum Schutz der Freiheit vor sich selbst, und die Freiheitsbeschränkung ist insofern begründet, als sie im Namen der unverfügbaren Subjektverfassung des Menschen verfügt. Im normalen Handel achten sich Verhandlungspartner durch den finanziellen Ausgleich einer Leistung, bei Leben und Tod suggeriert die Logik des Ausgleiches den „Anschein einer illusionären Gegenseitigkeit“. Aber es gibt keine angemessene Kompensation für eine Gabe, die dem Menschen zum Weiterleben verhilft. Und daher kann dies nur ein Geschenk sein. Das Verhältnis von Liebe und dankbarem Empfang kann nicht in eine Geschäftsbeziehung geführt werden, in der kein Partner dem anderen was schuldig bleibt. Der Empfänger muß damit leben, dass er keinen angemessenen Ausgleich gewähren kann. Er kann sich jedoch der Gabe würdig erweisen, dass er wiederum anderen Menschen zum Leben verhilft. Somit kommtdoch noch ein Ausgleich zustande: Man kann im gegenseitigen Wohlwollen unter den Menschen Hilfe annehmen, wo man sie selbst braucht, und helfen, wo man in der Lage dazu ist. Denn ein geringer Anreiz in Form einer Aufwandsentschädigung wird andere nicht motivieren, und ein hoher Anreiz hingegen ist wiederum keine Aufwandsentschädigung mehr.
Aus ökonomischer Sicht werden jedoch die fehlenden Rechte der Spender kritisiert. Der Spender darf nichts annehmen, und der Empfänger darf nichts geben. Bei der Zustimmungslösung ist nicht gewährleistet, dass der Spender nicht genötigt wurde, und die Verwandten können bei der Entscheidung für die Organspende widersprechen. Diese Regelungen führen zum Organmangel. Es wird hier die Frage aufgeworfen, ob die ethischen Gründe für unentgeltliche Organspende allgemeingültig sind. Was sollte also beispielsweise daran unethisch sein, eine Niere zu spenden, um dafür schneller an ein Herz für sein Kind zu kommen? Was ist daran ethisch, wenn ein Lebendspender nach einer OP selbst krank wird und dann selbst wiederum keine Niere erhält? Was sollte daran falsch sein, einem Spender aus Indien das Geld für die Ausbildung seiner Kinder zu geben? Werden durch diese Verbote Spenden verhindert? Warum ist eine Leichenspende grundsätzlich anonym, während die Lebendspende nur zwischen engen Verwandten erlaubt ist? Warum ist die Lebendspende zwischen zwei Menschen erlaubt, wohingegen Cross-Over-Spenden in Deutschland verboten sind? Warum ist die individuelle Organspende verboten und nur die kollektive Organspende über Eurotransplant erlaubt? In Anbetracht von jährlich 931 Toten in Deutschland und 1300 Toten im gesamten Eurotransplant-Gebiet stellen sich einem diese Fragen. Zumindest wird deutlich, dass das System reformbedürftig ist. Der Fehler erster Art besteht darin, dass es dann eben zu wenig Organe gibt. Die teilweise Antwort auf diese provokanten Fragen besteht darin, dass nicht jeder dieselben Mittel hat, so würden Reiche bevorzugt, Arme hätten weniger Chancen, was zu Ungerechtigkeit führt. Nicht jeder hat eine Familie, die in einen Spender-Pool „einzahlen“ und so die Vermittlungschancen für ein Familienmitglied erhöhen könnte. Menschen aus armen Ländern verkaufen ihre Organe nicht, weil sie dies so wollen, sondern weil ihnen nichts anderes übrig bleibt, und somit besteht ein Aspekt des Zwanges durch eine Zwangslage.
Die reine Marktlösung führt zum Fehler zweiter Art, dieser besteht in der unfreiwilligen Organtransplantation wie in China. Beide Systeme haben ihre Nachteile. Auch ein strenges Gesetz verhindert den Schwarzhandel nicht. Ein Zwischending aus beiden Systemen müsste entwickelt werden. Die Fehler beider Systeme müssen gegeneinander abgewogen werden und das ausgewählt werden, was mehrheitlich konsensfähig ist. Der Schwarzhandel muß unattraktiv gemacht werden. Hier lautet die These, dass je mehr in Richtung Markt gegangen wird, der Schwarzhandel umso unattraktiver wird. Sowohl der Fehler erster Art, bei dem die Warteliste immer größer wird, ist zu vermeiden, als auch der Fehler zweiter Art, bei dem Menschen zu Organspenden genötigt werden. Inwieweit natürlich die Notlage eines Menschen aus einem armen Land nicht ebenfalls eine Nötigung darstellt, ist zu diskutieren. Auch in bezug auf die Chancenungleichheit aufgrund unterschiedlicher finanzieller und körperlicher Ressourcen muß eine praktikable Lösung gefunden werden. Denkbar wären folgende Varianten:
1. Variante: Spende an Spender: Es bekommen nur diejenigen ein Organ, die auch selbst zum Spenden bereit sind. Hier ist allerdings das Problem, dass Kinder oder junge Erwachsene, die bereits nierenkrank sind, nicht spekulativ retrospektiv auf ihre Spendenbereitschaft hin beurteilt werden können. Hätten sie gespendet, wenn sie gekonnt hätten?
2. Variante: Lebendspende: Matching zwischen 2, dann 4, dann größere Gruppen
3. Variante: Krankenkassenlösung: Der Staat beschafft das Organ auf seriösen Märkten, und es besteht ein Monopol des Staates beim Kauf aus verschidenen Quellen, was zur Kostenersparnis der Kassen führt. Nur die Definition der Quellen und deren Seriosität ist ein strittiger Punkt.
Die Durchsetzbarkeit solcher Vorschläge ist sehr begrenzt. Ethikräte und Kommissionen sind etabliert, und somit gibt es keine andere offizielle Meinung. Die WHO ist durch ihr Einstimmigkeitsprinzip kaum reformfähig. Kranke selbst sind nur eingeschränkt in der Lage, sich zu einer politischen Gruppe zu organisieren. Allerdings existieren ja in der Tat zahlreiche Patientenorganisationen, die unabhängig von einer Verbesserung des Transplantationsgesetzes zum Beispiel auch für die Rechte Behinderter und chronisch Kranker insgesamt eintreten. Es drängt sich hier aber auch die Frage auf, wer und welche Zweige der Medizin, Technik und Pharmaindustrie ebenfalls ein großes Interesse haben, dass die Gesetzgebung zumindest erweitert wird.
Eine noch in den Anfängen steckende Möglichkeit, die Zahl der Organe zu erhöhen wäre die Xenotransplantation, wobei die Nieren vom Schwein in Frage kämen. Bereits in den Sechzigern wurden zu Forschungszwecken Pavianherzen verpflanzt, jedoch sind die Organe dieser Primaten für den Menschen zu klein. Lange Zeit wurde Schweineinsulin verwendet, da Schwein und Mensch miteinander kompatibel sind. Auch ethischen Einwänden gegen den Missbrauch von Tieren wird mit dem Argument begegnet, dass der Mensch Schweine schließlich auch zum Verzehr gebraucht. Schweinezellen sind, ähnlich unseren Blutgruppen, mit Zuckermolekülen markiert, gegen die der Mensch bei Transplantation Antikörper bildet, was binnen einer Sekunde zu einer Komplementreaktion führen würde. Dieses Problem könnte durch Züchtung von Schweinen mit einem Blocker, einem sogenannten Komplementregulator, verhindert werden. Außerdem würde die Transplantation von Schweineorganen zu Fibrinablagerungen führen, da das Gerinnungssystem des SChweines nicht auf menschliche Antigerinnungs-Enzyme reagiert.
All diese Vorschläge sind aus ethischer Sicht sehr diskussionsträchtig und überschreiten Grenzen und lösen auch wiederum, wie oben gesagt, teilweise intuitiven Widerwillen aus. Die Quintessenz besteht darin, dass die heutige Lösung zu starr und die heutigen ethischen Maßstäbe oft zu eng sind, um das Problem zu lösen. Ob allerdings, wie die Zusammenfasserin dieser Vorträge zu bedenken gibt, unser Problem es zwingend erforderlich macht und es „wert“ ist, ganze ethische Grundsätze, Wertmaßstäbe einer Gesellschaft und auch den Respekt vor dem einzelnen Menschenleben auf den Kopf zu stellen. Man würde zwar dann bei einer Erkrankung mehr Überlebenschancen haben, wenn weniger Rücksicht auf Dinge wie Individualrecht, Unveräußerlichkeit des Körpers etc. genommen wird, aber ob man in so einer Welt dann noch leben möchte, ist auch wiederum fraglich und wird auch weiterhin in solchen Symposien wie diesem kontrovers diskutiert werden müssen.
Da ich mir als Zusammenfasserin dieser Vorträge diese große Mühe gemacht und stundenlang an diesem Text gesessen habe, erlaube ich mir nun ein paar persönliche Anmerkungen. Die Nachteile der (erweiterten) Zustimmungslösung liegen seit Jahren auf der Hand. Die Nachteile wiederum der Widerspruchslösung werden hier, wenn auch nur sehr vorsichtig, aufgezeigt. In den entsprechenden Vorträgen geht aber deutlich hervor, dass die Dokumentationslösung, also die „Entscheidungspflicht“ die beste Synthese aus dem Respekt vor der Autonomie des Einzelnen mit einem geringen Maß an Zwang auf der einen Seite und der Berücksichtigung der Dringlichkeit in Hinblick sogar bis auf die Rettung von Menschenleben auf der anderen Seite darstellt. Selbst wenn diese Dokumentationslösung nicht eingeführt wird, soll hier nochmals an alle Leser appelliert werden, sich zu Lebzeiten zur einen oder zur anderen Entscheidung durchzuringen. Man erweist damit seinen Angehörigen einen großen Dienst, da sie sich keine Gedanken darüber machen müssen, und das in einer schwierigen Stunde obendrein, wie der Verstorbene entschieden hätte. Das Argument, sich nicht mit dem eigenen Tod befassen zu wollen, und dass das Nachdenken über Organspende einen implizit daran erinnert, zieht eigentlich nicht. Denn auch beim Verfassen eines Testamentes wenn es um Hab und Gut geht, stört sich hier auch niemand an dem damit einhergehende „Memento mori“, weil er seine Dinge ja schließlich geregelt haben will. Daher sollte niemand auf die Einführung einer Gesetzesänderung warten sondern auch hier selbst die Verantwortung für sich und seinen Körper übernehmen.

Kommentare:

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